● ご予約・会員登録

会員登録フォーム


当店は、完全会員制で す。
ご利用の際は
会員規約をお読みになり、必ず会員登録が必要となります。
なお、入会者様特典も多数ご用意いたしております。
是非ご利用ください。
 ●入会 金 \30,000 ・保証金 \50,000 ・年会費 \10,000 
 ●入会金 3,000円 

お手数ではありますが、下記のメールフォームにご入力後、送信お願い致します。
身分証データの送信は、フォーム下にございます。 個人情報の取扱い について
お名前(必須) 例)竜串亜 太郎
ふりがな(必須) 例)りゅくしあ たろう
セラピストがお呼びするお客様のお名前(仮名など) 例) 田中 竜串亜
生 年月日/ご年齢(必須) 例)平成6年3月1日  21歳
血液型
郵 便番号(必須) 例)〒460-0013
住 所(必須) 例)愛知県名古屋市中区上前津○丁目○○
ア パート・マンション名 号室 例) ハイツリュクシア 505号室
E-Mail(PC)(必 須) 例)aaa-bbb@aroma-luxia.com(PCがない場合携帯)
電 話番号(自宅・携帯)(必須) 例)052-123-4567
携帯番号 例)090-○○○○-xxxx
E-Mail(携帯) 例)○○○○@softbank.ne.jp
職業(必須) 例)銀行員
勤務先名称/電話番号 例)竜串亜銀行 052-○○○○-xxxx
未婚/既婚
出産経験
ご利用のきっかけ(必須)
webを選択された方:ご覧になったサイト名を教えて下さい 例)リュクシア検索
ご紹介の方:紹介者指名/紹介者番号
その他の方:ご利用になったきっかけを教えて下さい
スタッフが電話に出られなかった場合のお客様への掛け直し(必 須)
不可
DM(割引情報)の送付(必 須)
希 望する希 望しない
電子メール(お得情報)の送付(必 須)
希 望する希望しない
Luxia会員規約に 同意(必須)
同意し、入会します同意せず入会しない
ご利用前の注意事項(必 須)
内 容を理解し、了解了解しない
個人情報の取扱いについて (必須)
内容を理解し、了解了 解しない
反社会的勢力でないことの確約(必 須)
内容を理解し、確約確 約しない
その他ご質問等
 


身分証送信



上記アドレス宛に免許証等顔写真付身分証を添付の上、会員登録フォームに記載のメールアドレスより送信お願い致します。


会員登録に関する書類


会員登録用書類

会員登録用紙